年　　月　　日　　　　　　　　　　　　下記のとおり寄附を申し込みます。
住　所	〒
	
（フリガナ）
氏　名	（　　　　　　　　　　　　）
	℡	自宅	　　　‐　　　‐　　　　	
			携帯	　　　‐　　　　‐　　　　	
		Fax		
メールアドレス		
寄附金額	円　	
納付方法	☐銀行からの振込み	☐郵便局からの払込み	☐現金を持参	
振込用紙の有無	☐持っている。	☐持っていない。	
寄附の
使途	☐将棋のまちの振興	☐水と緑と景観の保全	
	☐天の童の育成	☐障がい者及び高齢者福祉	
	☐スポーツと文化の振興	☐地域振興と交流の拡大	☐市長におまかせ	
特産品	№						
							
プレゼント	☐希望する。	№		名入れの文字
（3文字まで）				
	☐希望しない。							
※将棋駒ストラップの名入れは、№1～16のみ対応可能です。	
配達希望時間	☐午前中	☐14～16時	☐16～18時	☐18～20時	☐19～21時	☐なし	
ダイレクトメールの送付	☐希望する。	☐希望しない。	
ワンストップ特例申請（確定申告省略）の申請書送付の有無
☐申請する。	☐申請しない。	
申請する場合の性別		生年月日	西暦　　　　　年　　月　　日	
特産品の送付先が申込者と異なる場合は、こちらに御記入をお願いします。
送付先住所	〒
	
（フリガナ）
送付先氏名	（　　　　　　　　　　）
	℡	(　　　) – (　　　) – (　　　　)	
（※御記入いただきました個人情報は、ふるさと納税に関すること以外には使用いたしません。）
自由記載欄